Lek Zolgensma, koji je Slovenija upoznala prilikom sakupljanja sredstava za dečaka Krisa, u ovoj sedmici će u ljubljanskoj pedijatrijskoj klinici dobiti jednogodišnje dete sa spinalnim mišićnom atrofijom. Obzirom da je lek odobren od strane Evropske agencije za lekove, troškove sada pokriva Zavod za zdravstveno osiguranje.
Spinalna mišićna atrofija, koju u Sloveniji otkriju kod dvoje ili troje dece godišnje, donedavno je za njih bila fatalna. Sada dobiju lek, samo jednu dozu, sa kojom eliminišu bolest i mogu da nastave život kao potpuno zdrava deca. Brzo otkrivanje bolesti je ključno, zbog čega se lekari trude da testiraju svu novorođenčad.
Razgovarali smo sa voditeljem odeljenja za dečiju, adolescentnu i razvojnu neurologiju dr Damjanom Osredkarem, koji leči decu sa ovom teškom bolešću. Kaže da je zamensko genetsko lečenje još u vreme njegovog studiranja bilo skoro naučna fantastika. Danas je to realnost koja će u skoroj budućnosti spasiti još mnogo života.
Ove sedmice ćete na Klinici za pedijatriju UKC Ljubljana prvom detetu u Sloveniji sa spinalnom mišićnom atrofijom dati lek Zolgensma. Šta očekujete?
Na pragu smo da po prvi put u Sloveniji bilo kom pacijentu damo gensku zamensku terapiju. U ovom slučaju radi se o detetu sa spinalnom mišićnom atrofijom, koje ima približno godinu dana. Dete je imalo neke simptome, došlo je na Kliniku za pedijatriju, gde smo posumnjali da bi se moglo raditi o spinalnoj mišićnoj atrofiji. Kada smo to potvrdili, sa roditeljima smo razgovarali o tome kakvo lečenje bi želeli.
Daćemo mu lek Zolgensma i očekujemo da ćemo bolest potpuno zaustaviti, možda čak i da ublažimo neke od simptoma i da će dete moći da učini više od onog što je moglo pre ovog lečenja.
Dete ćemo primiti u bolnicu na sedmicu dana. Nakon što uradimo sve potrebne pretrage i detaljno ga pregledamo, lek ćemo ubrizgati u jednosatnoj infuziji i s tim će se dogoditi sve što mi možemo da učinimo. Lek će zatim u narednim sedmicama obaviti svoju funkciju. Prve rezultate, efekte lečenja, moći ćemo da primetimo možda već za mesec, dva.
Inače, ovo će biti jasnije kada se dete bude dalje razvijalo. I ukoliko vidimo da se dete razvija što je moguće normalnije, znaćemo da lek deluje. Očekujemo neke nuspojave i znamo da ih lečimo, za njih smo spremni, a za druge ćemo vrlo pažljivo pratiti, šta se s njima dešava.
Spinalna mišićna atrofija spada u jedne od retkih bolesti, javlja se kod jednog od 10.000 dece. Svake godine u Sloveniji otkrijemo dvoje ili troje dece sa ovom bolešću.
Kakva je bolest spinalna mišićna atrofija?
To je neuromuskularna bolest u kojoj motorni neuroni, odnosno nervne ćelije, koje prenose signale od mozga do mišića, otkazuju. To dovodi do progresivne mišićne hipotonije, što znači da mišići postaju sve slabiji. Tipični klinički znaci su da pacijent ne može ni da sedi ni da hoda, potrebna mu je pomoć aparata za disanje.
Bolest je obično u težim oblicima dovodila do prerane smrti, a do tada su mnoga deca imala i druge probleme poput hipotonije mišića, što je značilo da su deci često bila potrebna invalidska kolica, pomoć aparata za disanje i pomoć prilikom hranjenja.
U prošlosti ovoj deci nismo mogli da pomognemo osim što smo im obezbeđivali ove aparate koji su im olakšali život. A danas, uz zamenske lekove za bolest, značajno možemo da poboljšamo kako kvalitet života tako i preživljavanje ove dece, u najboljim slučajevima možemo ih čak i potpuno izlečiti, da se razvijaju kao potpuno zdrava deca.
Razvoj medicine je izuzetan. Bolest, koja je donedavno za decu bila fatalna, sada možete uspešno lečiti.
Zolgensma je treći lek za spinalnu mišićnu atrofiju dostupan u Sloveniji. Prvi smo dobili 2017. godine, kada smo po protokolu saosećajne upotrebe, svu decu u Sloveniji počeli da lečimo Nusinersenom – bilo ih je približno 35 koji su želeli ovakvo lečenje. Lek se svaka četiri meseca ubrizgava u cerebralnu tečnost. Sada imamo na raspolaganju još dva leka. Risdiplam se uzima tako da se svakodnevno pije tečnost koja sadrži lek.
Sa ova dva leka lečenje je doživotno, a sada po prvi put imamo i zamensku gensku terapiju Zolgensma, koja se daje samo jednom u životu, intravenozno, i time zapravo bolest izlečimo.
Sva tri leka efikasno sprečavaju napredovanje bolesti, a rezultat je vrlo zavisan od toga kada pacijent dobije lek. Ako bilo koji od ova tri leka damo u periodu kada pacijent već ima simptome, možemo očekivati da bolest neće dalje napredovati ili čak da će se stanje donekle poboljšati. Ali ne treba očekivati da bi bilo koji od ova tri leka mogao otkloniti poteškoće koje su se kod pacijenta već pojavile. Zato je važno da se pacijenti leče što pre, najbolje pre nego što se pokažu prvi znaci bolesti.
Kako ste pomagali deci dok nije bilo ovih lekova? U preporukama za lečenje spinalne mišićne atrofije pre nekoliko godina opisane su za porodicu i lekare ozbiljne dileme, da li dijete spojiti na veštačku ventilaciju, kako ga palijativno zbrinuti.
U prošlosti kada još nismo imali zamenskih lekova za bolest, priča pacijenta je bila vrlo zavisna od toga koji tip bolesti je imao. Oni koji su imali najteži oblik bolesti, umrli su u prvim mesecima života, a oni sa tipom 1 su u 95 odsto slučajeva umrli do 20. meseca starosti. Ove priče su bile vrlo teške, teške za roditelje, teške za osoblje koje je pomagalo toj deci.
Sada kada imamo mogućnost lečenja, stvari su mnogo optimističnije, pre svega deci dajemo mogućnost da imaju divne živote. Deca sa spinalnom mišićnom atrofijom, naime, nemaju nikakvih kognitivnih poteškoća, upravo suprotno, obično su odlični u školama, takođe i u daljem životu su uspešni i mogu konstruktivno doprinositi društvu.
Kako deluje zamenska genska terapija lekom Zolgensma?
Pacijenti sa spinalnom mišićnom atrofijom imaju defektan gen, koji proizvodi protein koji održava motoričke neurone (nervne ćelije) u životu.
Lek Zolgensma sadrži virus koje je modifikovan tako da se sam ne može razmnožavati. U virus je ugrađen gen, koji je kod pacijenata sa spinalnom mišićnom atrofijom defektan. Kada virus ubrizgamo u organizam pacijenta, virus prenosi genetski materijal po organizmu i ostavlja ga u ćelijama, prelazi na moždanu barijeru i centralni nervni sistem. Kada gen dospe u ljudske ćelije počinje proizvoditi proteine, koji inače pacijentima nedostaju. Ćelije počinju funkcionisati kao da bi bile potpuno zdrave, a bolest ne napreduje dalje.
Slovenija je za Zolgensmu saznala prilikom prikupljanja sredstava za dečaka Krisa, koji je lek dobio pre dve godine. Kako ocenjujete njegov napredak?
Studije pokazuju, da je ovaj lek vrlo efikasan i da može vrlo uspešno da spreči napredovanje bolesti. Ukoliko ga damo dok dete još nema kliničkih znakova bolesti, čak možemo očekivati da će se dete sasvim normalno razvati. Imamo iskustvo sa jednim pacijentom koji je ovaj lek dobio u SAD. Čini se da je lek siguran, dobro ga je podneo, a njegov napredak je takođe vrlo dobar. Ali treba reći i to, da je dete ranije dobijalo i drugi lek, Nusinersen, kao i sva deca u Sloveniji.
U to vreme lek Zolgensma još nije bio registrovan u Evropi, njegova cena je bila oko dva miliona eura, koje su roditelji prikupili u humanitarnoj akciji. Šta je danas drugačije?
U stvari, od tada su se stvari dosta promenile. U međuvremenu lek Zolgensma je odobrila Evropska agencija za lekove (EMA) i tim je dozvoljen za primenu i kod nas. U fazi smo pregovora sa osiguravajućim društvom oko cene leka, ali ga već možemo dati prvim pacijentima koji su odgovarajući kandidati za takvo lečenje.
Zašto je ovaj lek tako skup?
Svi novi lekovi za lečenje retkih bolesti su izuzetno skupi. Pre svega radi se o bolestima kojih nema mnogo, a razvoj takvog leka je jednako složen kao i kod svih drugih lekova za češće bolesti. Zato više troškova dođe na samo jednu dozu. Tu se radi pre svega o velikim troškovima razvoja, proveravanja sigurnosti leka.
Da li je Zolgensma najskuplji lek na svetu?
Kada je pre dve godine lek Zolgensma dobio dečak Kris, njegova cena bila je 2,1 milion eura i smatran je najskupljim lekom na svetu. Nakon što je lek odobrila Evropska agencija za lekove u martu 2020. godine, moguće je da će se državna zdravstvena osiguravajuća društva dogovoriti o ceni sa proizvođačem (u ovom slučaju to je Novartis). Naime, farmaceutske kompanije prilagođavaju cene lekova prema BDP-u, broju pacijenata i drugim kriterijima u pojedinim državama.
„Zavod zdravstvenog osiguranja (ZZZS) je sa proizvođačem sklopio dogovor o ceni koja je znatno niža od dozvoljene,“ naglasili su u zavodu.
Prema pravilniku, lek može koštati najviše onoliko koliko košta u Austriji, Francuskoj i Nemačkoj.
„Dogovorena cena je poverljiva i dužni smo da je štitimo, jer bismo u suprotnom tako mogli ugroziti sklopljeni dogovor kao i uspeh ove vrste pregovora uopšte,“ kažu u ZZZS-u.
U Austriji i Nemačkoj pre godinu dana za lek su plaćali oko 1,8 miliona eura, a i tamo su novije cene tajna. Za sada se lek može davati pacijentima mlađim od dve godine, a Novartis razvija i verziju za bolesnike starosti od dve do 18 godina.
Zolgensma sadrži virus koji inficira ćelije i u njima ostavlja gen koji je defektan kod bolesnika sa spinalnom mišićnom atrofijom. Radi se o izuzetnom napretku nauke. Kakav razvoj medicine ste u svojoj oblasti doživeli tokom karijere?
Ulaskom genske zamenske terapije u arsenal lečenja, koje mi lekari imamo na raspolaganju, zaista dolazimo do novog poglavlja u medicini. Za vreme dok sam studirao na medicinskom fakultetu, to su bili daleki snovi, skoro naučna fantastika. A danas je to realnost, s kojom zapravo možemo lečiti pacijente.
To se sada u prvom redu događa u oblasti retkih bolesti poput spinalne mišićne atrofije, ali ovaj način lečenja biće sve češći, ne samo u dečijoj neurologiji ili pedijatriji, već će biti moguće različite pacijente lečiti genskim zamenskim lečenjem i drugim novim metodama. Potpuno novo poglavlje u medicini obećava da ćemo se više fokusirati na rano otkrivanje i prevenciju bolesti nego na lečenje teških komplikacija i problema koje imaju pacijenti.
Spinalna mišićna atrofija je bolest koja brzo napreduje. Kada se kod deteta razviju simptomi, to znači da su njegove motoričke funkcije zauviek izgubljene. Stoga naglašavate koliko je važno što pre otkriti pacijente. Kako?
Spinalna mišićna atrofija se otkriva u različitim životnim razdobljima, u zavisnosti od toga koliko je kod deteta teška bolest. Kod najtežih tipova bolesti može se otkriti odmah nakon rođenja ili u prvim mesecima života, a kod blažih tek kasnije, kod najblažeg tipa čak i u odrasloj dobi. Zato je veoma važno identifikovati ovu decu, pronaći ih dok su još novorođenčad. Ukoliko bi ih lečili u neonatalnom periodu, mogli bi značajno poboljšati ishod lečenja.
To se može uraditi skriningom novorođenčadi na genetske bolesti, na čemu rade stručnjaci na pedijatrijskoj klinici. Stručno veće je za sada već odobrilo ovakav skrining novorođenčadi, sada još ministar treba da odobri finansiranje ovog projekta.
Kada to bude moguće, svu novorođenčad u Sloveniji ćemo pregledati na neke od najčešćih retkih bolesti koje se dobro leče, uključujući spinalnu mišićnu atrofiju. Očekujemo da ćemo svake godine u Sloveniji pronaći dvoje do troje djece koja bi mogla započeti lečenje odmah po rođenju.
Program skrininga novorođenčadi na spinalnu mišićnu atrofiju, teške urođene imunološke poremećaje, cističnu fibrozu i kongenitalnu hiperplaziju nadbubrežne žlezde, jednoglasno je podržalo Veće za zdravstvo u junu ove godine i predložilo uključivanje u sistem sistematske implementacije i finansiranja, saopšteno je iz Ministarstva zdravlja.
„S UKC Ljubljana usklađeno je da u nastavku moraju pripremiti predlog za razmatranje sadržaja za generalni dogovor, koji je pravni osnov za finansiranje zdravstvenih usluga iz sredstava obaveznog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja.“
Kakav je tok takvog testiranja?
Skrining novorođenčadi u Sloveniji je za metaboličke bolesti već dugi niz godina vrlo uspešan. Naš cilj je tome dodati još skrining za retke bolesti, za koje imamo lekove. Postupak je isti, uzima se kap krvi i iz te kapi može se odrediti da li dete u tom slučaju ima spinalnu mišićnu atrofiju ili ne. Naravno, u smislu analize to je zahtevan zalogaj, zato su nam potrebni novi uređaji, potrebno je zaposliti nove ljude. Celi proces s pacijentima, razgovor, lečenje, su ono, što zahteva puno dodatnog rada.
Roditelji dece sa retkim bolestima kažu da je najgora stvar koja vam se može dogoditi kada znate da postoji lek za tu bolest, ali ne možete doći do njega. Koliko kvalitetno je lečenje bolesnika sa retkim bolestima u Sloveniji?
Slovenačkim pacijentima sa retkim bolestima zaista možemo ponuditi sve što je danas moguće u medicini. Imamo privilegije koje nemaju ni bogatije države od Slovenije. Svi pacijenti, koji boluju od retkih bolesti, mogu računati na to da će se kod nas lečiti, jer kao lekari imamo mogućnost da dođemo do tih lekova, samo ako su dostupni.
Lečenje bolesnika sa retkim bolestima, a posebno lečenje bolesnika sa spinalnom mišićnom atrofijom genskim zamenskim lečenjem, timski je rad, u kojem učestvuju brojni lekari specijalisti Pedijatrijske klinike, medicinske sestre, dijetetičari, psiholozi i brojni drugi.
„Bez timskog rada ne bismo mogli postići ono što jesmo,“ rekao je pre prvog lečenja s lekom Zolgensma dr Damjan Osredkar.
Izvor: N1
